Actualización en Sindrome de Dravet

El síndrome de Dravet es una forma de encefalopatía epiléptica, descrita en 1978, en la que se presentan diferentes tipos de crisis, siendo la más relevante las mioclonías; una vez aparecen las crisis hay una pérdida de hitos del desarrollo de forma global.

El 80% de los casos se relacionan con mutación del gen SCN1A, usualmente de novo, autosómicas dominantes, lo que hace que esta entidad sólo requiera un gen mutado para manifestarse y no requiere tener antecedente familiar. Este gen codifica para el canal de sodio voltaje dependiente, con efecto de pérdida de función, lo que hace que se pierda la capacidad para inhibir la actividad neuronal, facilitando la excitabilidad cortical.

Es frecuente que la epilepsia inicie entre los 3 y 6 meses con crisis que se facilitan por fiebre, y de hecho, cualquier aumento de la temperatura puede favorecer la presencia de crisis en cualquier etapa del síndrome. Luego aparecen las crisis afebriles, tanto mioclónicas, como hemiclónicas, atónicas, de ausencias atípicas, tónicas focales o generalizadas. Además de la temperatura alta, estímulos como luces intermitentes, sonidos o emociones intensas también pueden desencadenar las crisis.

Asociado y secundario a las crisis, hay deterioro motor, mostrando ataxia, alteraciones del lenguaje y cognitivas, y alteraciones de la conducta que incluyen la presencia de trastorno del espectro autista que puede llegar hasta el 50% de los pacientes. Tanto la alta frecuencia de crisis, como la frecuente presencia de estado convulsivo y el deterioro neurológico, aumentan el riesgo de presentar muerte súbita asociada a la epilepsia (SUDEP)⁽¹⁾

Para evitar las complicaciones ya descritas y las crisis epilépticas, el consenso internacional de tratamiento ha propuesto las siguientes líneas de tratamiento ⁽²⁾

1. Valproico: Si bien es el más efectivo para todos los tipos de crisis, la monoterapia con este medicamento es poco probable que se pueda lograr
2. Clobazam o estiripentol o fenfluramina (esta última no disponible en nuestro medio)
3. Cannabidiol de grado farmacéutico
4. Topiramato o dieta cetogénica
5. Levetiracetam, clonazepam, bromuros o etosuximida
6. Estratégias quirúrgicas de tipo paliativo como callosotomía o implante de estimulador de nervio vago.

Si bien el uso combinado de medicamentos ayuda en cuanto al control de crisis, también suman efectos adversos, lo que obliga a estar en controles periódicos y seguimiento de estos para hacer un manejo racional y tolerable de esta forma de epilepsia. La mayoría de estas terapias están en nuestro medio, tanto en el PBS, como en listado no PBS o como terapias huérfanas.

La recomendación es iniciar con valproico y, a menos que este muestre efectos adversos, continuar con su uso en politerapia. En segunda línea está el clobazam, que es un adyuvante del valproico, en general bien tolerado y que también impacta en todos los tipos de crisis, aunque la somnolencia puede ser un factor en contra para utilizarlo. El estiripentol es una medicación huérfana, pero posible de utilizar en nuestro medio. Su forma de actuar es aumentando la inhibición de la actividad eléctrica anormal cerebral, con lo que hasta el 65% de los pacientes muestran mejoría en cuanto a la frecuencia y severidad de crisis y el 18% puede lograr control total de las mismas ⁽³⁾

El cannabidiol es una terapia que recientemente demostró su utilidad como medicamento adicionado en politerapia en este síndrome epiléptico, con disminución de más del 50% de las crisis en el 43% de los pacientes y control total de crisis en el 5% de estos, con mayor impacto en crisis motoras que en las no motoras; si bien los efectos adversos son frecuentes, usualmente son leves y fáciles de manejar. Hay que enfatizar que esta respuesta se logra con el uso de cannabidiol de grado farmacéutico, mientras que con presentaciones de manipulación artesanal, las respuestas son menos predecibles.

Otra estrategia importante es el uso de dieta cetogénica; esta terapia tiene una respuesta de reducción mayor al 50% crisis entre el 70% y el 85%, siendo más efectiva la dieta clásica en proporciones 4:1 y 3:1 que las dietas de índice glicémico bajo, sin embargo, esta dieta clásica tiene más efectos adversos y por tanto menor tolerabilidad. Por esta razón, debe insistirse en que esta terapia esté supervisada por especialistas en ella, tanto neuropediatras como nutricionistas. Estas dietas pueden hacerse a partir de la preparación de los alimentos de acuerdo con las indicaciones brindadas por nutrición o potencializadas con el uso de fórmulas preparadas que pueden equilibrar la proporción de grasas.

También desde la cirugía pueden hacerse intervenciones: existe evidencia sobre el uso de neuromodulación (implante de estimulador de nervio vago o estimulación cerebral profunda) como terapia paliativa para el manejo de los niños con síndrome de Dravet. Estas terapias muestran mejores cifras en cuanto control de crisis con mayor tiempo de uso del dispositivo. Si bien el control de crisis es inferior a otras terapias ya mencionadas, puede mostrar de forma adicional mejoría en alertamiento y estado anímico.

Pese a contarse con tantos recursos terapéuticos, es una forma de epilepsia de muy difícil control, que requiere manejo especializado e interdisciplinario, que le permita no sólo controlar las crisis, sino mejorar en su desarrollo y en su comportamiento, que pueda mantener sus habilidades motoras y que logre una adecuada inclusión en los ámbitos escolar, familiar y social.